Диета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Закуски: салат из отварных овощей, мяса, рыбы; отварной язык, паштет из печени, колбасы — докторская, молочная или диетическая; заливная рыба на овощном отваре, икра красная и черная, изредка вымоченная нежирная сельдь; неострый сыр; несоленая ветчина без жира.

Диета при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

При заболеваниях органов пищеварения диетотерапия — основной метод лечения.

Основные принципы лечения:

1) физиологически полноценное питание за счет подбора продуктов определенного состава;

2) химическое, механическое и термическое щажения пораженного органа, которое обеспечивается особенностями кулинарной обработки пищи — отвариванием в воде или на пару;

3) строгое соблюдение дробного режима питания (5—6 раз в сутки).

Содержание белков, жиров и углеводов должно быть физиологически полноценным: белков- 90 -100 г (80 % животных), жиров- 100 г (30 % растительных), углеводов — 400 -420 г, натрия хлорид- 10 — 12 г, свободной жидкости — 1,5 л.

Режим питания- 5 — 6 раз в день, перед сном рекомендуется стакан молока или сливок.

Способы приготовления пищи: варка в воде, овощном отваре и других жидкостях; варка паром, варка с последующим обжариванием в духовке; припускание — для приготовления продуктов нежной консистенции, с большим содержанием влаги (овощи, рыба, изделия из кнельной массы).

Не рекомендуется принимать: очень горячие (температура выше 57 — 62 °С) и очень холодные блюда (ниже 15 °С); блюда, приготовленные путем жарки и запекания с корочкой; продукты, богатые грубой клетчаткой (бобовые, грибы, хлеб из муки грубого помола; ржаной и любой свежий хлеб; изделия из слоеного сдобного теста); продукты, богатые соединительной тканью — мясо с фасциями и сухожилиями, кожица рыбы и птицы.

Не рекомендуются жирные сорта мяса (свинина, баранина), птицы (утка, гусь, дичь); несвежие или перегретые пищевые жиры (свиной, бараний, говяжий); кулинарный жир, маргарин; мясные, рыбные, грибные бульоны и соусы; щи, окрошка, борщ, острые и соленые закуски; квашеные и маринованные овощи и плоды; закусочные мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой; все жареные блюда, копчености (мясные, рыбные); кислые и недостаточно спелые фрукты и ягоды; кисломолочные продукты с повышенной кислотностью, молочная сыворотка; сваренные вкрутую яйца; кофе, какао, пряности.

Из овощей и ягод не рекомендуются: лук, чеснок, грибы, репа, редиска, брюква, щавель, шпинат, хрен, фасоль, крыжовник, смородина, винные ягоды. Ограничивают огурцы, белокочанную капусту, перец.

Полностью исключают алкоголь.

Что рекомендуется:

Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего и первого сортов (вчерашней выпечки или подсушенный); сухой бисквит, сухое печенье («Мария», «Школьное»); 1 -2 раза в неделю — несдобные, хорошо выпеченные булочки, печенье, пирожки с яблоками, отварным мясом, рыбой, яйцами или джемом; ватрушки с творогом.

Супы: молочные супы из хорошо разваренных круп (геркулес, манная, рис, гречка и др.); слизистые супы из круп; супы на овощном отваре с добавлением вермишели; молочные супы-пюре из овощей, супы-пюре из заранее вываренной говядины или курятины. Муку для супов только подсушивают без жира. Супы заправляют сливочным маслом, яично-молочной смесью, сливками.

Мясо и мясные продукты: говядина, телятина, курятина, мясо кролика, индейка (без кожи и фасций); нежирная отварная свинина куском или в виде паровых котлет, фрикаделек, пудингов; пюре из отварного мяса, рулетов, кнелей, беф-строганов из вареного мяса; отварное мясо, запеченное в духовом шкафу, отварные язык и печень; заливное мясо, заливной язык, нежирная колбаса, нежирная ветчина, печеночный паштет, мясной сырок. Заливное мясо и заливной язык готовятся только на овощном отваре или бульоне.

Рыба: вся речная рыба, кроме красной; морская треска, морской окунь, сайра, серебристый хек, рыба-сабля в отварном виде или в виде парового суфле (предварительно освободить рыбу от кожи); паровые котлеты, кнели, фрикадельки, рыбное пюре, рулеты; заливная рыба, селедочное масло, черная икра, изредка кусочек красной рыбы.

Яйца: 2—3 яйца в день всмятку, «в мешочек», в виде паровых омлетов (можно приготовить слоеный омлет с протертым отварным мясом); взбитые белки (снежки, меренги).

Молоко и молочные продукты: цельное молоко по 4 — 5 стаканов в день (если после приема молока появляется урчание, переливание, вздутие, неустойчивый жидкий стул, то надо попробовать добавлять молоко в чай, кашу, готовить молочные супы, кисели, желе); некислый творог, растертый с молоком и сахаром; творожные блюда: паровые или запеченные сырники, творожной пудинг, запеканка (паровая, творожно-морковная, творожно-крупяная и др.); сливки.

Сыры: нежирные, мягкие, только свежие сорта — ярославский, угличский, российский.

Крупы: можно использовать любые крупы, только пшено необходимо пропустить через кофемолку. Очень полезны гречневая и овсяная крупы, так как они богаты пищевыми волокнами и витаминами группы В, нормализуют пищеварение, являются хорошим средством профилактики запоров. Их готовят в виде молочных супов или рассыпчатых каш с добавлением молока. Можно употреблять вермишель и мелко рубленные отварные макароны.

Жиры: сливочное несоленое масло, в том числе топленое, рафинированные растительные масла — в блюда.

Овощи: отварной картофель, морковь, свекла, цветная капуста, ограниченно — зеленый горошек; ранняя тыква и кабачки; мелко шинкованный укроп — в блюда; спелые некислые помидоры.

Закуски: салат из отварных овощей, мяса, рыбы; отварной язык, паштет из печени, колбасы — докторская, молочная или диетическая; заливная рыба на овощном отваре, икра красная и черная, изредка вымоченная нежирная сельдь; неострый сыр; несоленая ветчина без жира.

Фрукты: печеные, свежие протертые, свежие цельные (без кожицы). мягкие и сладкие сорта яблок и груш; при переносимости — сладкий виноград (без кожицы и косточек); семы из слив, спелых и сладких ягод; соки из сладких ягод и фруктов.

Сладости: мармелад, зефир, пастила, сливочная карамель, варенье, снежки, сливочный крем, молочный сель, сахар, мед. При повышенной секреции за полтора — а часа до еды съесть ложку меда с теплой водой.

В случае витаминных нарушений (потливость, сердцебиение, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам, гиперсекреция, боли (так называемый симптом «раздраженного желудка») необходимо ограничить углеводы до 150г в основном за счет легкоусвояемых (мед, варенье и т.д.). Рафинированный сахар исключить полностью, для обеспечения необходимой энергоценности рациона увеличить держание белков животного происхождения (до 120г).

Соусы: молочный соус (бешамель) без пассировки муки, добавлением сливочного масла или сметаны; фруктовые молочно-фруктовые соусы.

Специи: в небольшом количестве зелень петрушки или укропа, лавровый лист, корица, гвоздика, зелень, красный едкий перец, белый соус с добавлением сметаны.

Напитки: щелочные минеральные воды без углекислоты, крепкий чай, особенно с молоком, слабый кофе и какао с молоком, кисели, муссы, желе из сладких плодов и соков; сладкие соки из фруктов и ягод, отвар шиповника, отвар отрубей, дрожжевой напиток. При язвенной болезни с нормальной желудочной секрецией целесообразно пить свежий капустный сок по 200 — 250 мл 3 — 4 раза в день, перед едой течение 1 — 2 месяцев).

Подписка на видеоканал «Твой Поваренок»

Основные принципы диетического питания

Очень важно не только употреблять продукты разрешенные, но и следить за их консистенцией, чтобы не поранить стенки двенадцатиперстной кишки или желудка. Все хрустящее, слишком горячее, ледяное, чрезмерно кислое, острое и соленое под запретом – мимолетное удовлетворение от такого блюда обернется серьезными проблемами со здоровьем. Оно того не стоит, хотя человеку с язвой придется на первых порах очень сложно из-за отказа от любимой пищи.

Твердые овощи лучше измельчать и перетирать, чтобы они легче переваривались. Порции должны быть небольшие, но есть придется до 5 раз в день, чтобы поддерживать нормальное функционирование желудка, не перегружая его. Голодать также нельзя, так что примерная калорийность суточного рациона должна составлять 3000 ккал, причем большая его часть – это белковые продукты, а также фрукты и овощи, восполняющие нехватку витаминов.

Разрешенные продукты при язве

Весь рацион придется изменить из-за проблем с ЖКТ, но список того, что диета при язве двенадцатиперстной кишки все-таки разрешает, достаточно большой:

  • молочные, овощные, куриные супы (без бульона на копченой косточке);
  • диетические сорта рыбы и мяса, приготовленные на пару или отварные;
  • овощи;
  • негазированная минералка, компоты, кисели, некислые натуральные соки;
  • макароны, спагетти, крупы, яйца;
  • молоко должно присутствовать на столе ежедневно. Если оно недостаточно хорошо усваивается, его можно подогреть и пить небольшими порциями. Кисломолочные продукты (кефир, творог, сметана) подогревать не нужно.

Запрещенные продукты при язве

Диета при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки всегда имеет массу ограничений, поэтому при язвенных болезнях придется полностью отказаться от:

  • острых, копченых, соленых блюд;
  • любых алкогольных напитков (включая коктейли и пиво);
  • крепкого чая, кофе;
  • сдобной выпечки;
  • черного хлеба;
  • жареного мяса, жареной рыбы, сала;
  • фруктов, которые едят с кожурой (виноград, финики, крыжовник и другие);
  • редиса, гороха, фасоли и других овощей, способных поцарапать слизистую;
  • еды, провоцирующей образование газов (капуста, ячневая и кукурузная крупы, сухофрукты, бобовые).

Диета при язве двенадцатиперстной кишки

В периоды обострений, которые сопровождаются рвотой или тошнотой, стоит пить негазированную минеральную воду, которая улучшит самочувствие.

Желудок обладает двумя основными функциями:

Механизм образования язвы желудка

Язва желудка, представляет собой дефект слизистой оболочки желудка, редко меньше 1см (иногда подслизистой), окружённый воспалительной зоной.

Наиболее частой причиной образования язв желудка и двенадцатиперстной кишки является инфекция Helicobacter Pylori. Различные факторы приводят к дисбалансу между защитными факторами (желудочная слизь, гастрит, секретин, гидрокарбонаты, слизисто-эпителиальный барьер желудка и другие) слизистой желудка и факторами агрессии (Helicobacter Pylori, соляная кислота и пепсин).

Это интересно:  Как похудеть после родов: советы читательницы

Под действием лечения, дефект зарастает соединительной тканью (образуется рубец). Участок, на котором образовался рубец, не обладает функциональной способностью (секреторной функцией).

14 ч.
Суп перловый слизистый 400 г
котлета мясная паровая с вермишелью 100 г/150 г
кисель яблочный 200 г

Диеты при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — ДИЕТА 1

Диеты при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - ДИЕТА 1

Показания диеты 1

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затухающего обострения (без выраженных симптомов раздраженного желудка) и ремиссии в качестве длительного режима (3-5 месяцев)
— при остром гастрите с секреторной недостаточностью в стадии обострения
— при хроническом гастрите с повышенной и сохраненной секрецией
— при тяжелых инфекционных заболеваниях, протекающих с нарушениями со стороны ЖКТ (но без поносов)
— после операций на желудке в период восстановления

Цель диеты 1

Способствовать

  • заживлению язв, эрозий
  • уменьшению воспалительного процесса и восстановлению пораженной слизистой и рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки
  • регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка
  • обеспечить физиологические потребности организма в пищевых веществах при лечении в лечебно-профилактическом учреждении или на работе, не связанной с большой физической нагрузкой

Диета 1 относится к сбалансированным видам питания

*** Диета 1 относится к сбалансированным видам питания.

Характеристика диеты 1

— Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов
— некоторым ограничением поваренной соли
— умеренным содержанием механических и химических раздражителей слизистой и рецепторного аппарата ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке

Кулинарная обработка продуктов

Пища готовится

  • в вареном или паровом виде
  • жидкой,
  • кашицеобразной
  • или более плотной консистенции

Режим питания

Вес рациона в день около 3 кг

Перечень рекомендуемых блюд

Перечень рекомендуемых блюд

Хлеб белый пшеничный черствый
Сухое печенье
1-2 раза в неделю немного хорошо выпеченных булочек или пирогов с вареньем, джемом из сладких сортов ягод и фруктов; с вареным мясом и яйцами; рисом и яблоками; ватрушки с творогом
Супы на слизистом отваре с добавлением протертых вареных овощей и круп; яично-молочной смеси, сливок
Нежирные сорта мяса, птицы, рыбы, очищенных от кожи и сухожилий, парового приготовления или отваренные в воде, *** можно с последующим запеканием в духовом шкафу
Овощи в вареном и протертом виде (пюре, паровое суфле): картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная капуста, зеленый горошек — при переносимости; спелые помидоры до 100 г в день
Протертые каши (кроме пшенной) с добавлением молока, сливок
Протертые паровые пудинги
Отварная вермишель и лапша
Паровые омлеты, блюда из взбитых белков (снежки, меренги)
Кисели, желе, муссы, протертые компоты из сладких сортов ягод и фруктов (свежих и сушеных); печеные яблоки и груши с сахаром
Сладкие фруктово-ягодные соки пополам с водой с добавлением сахара
Мед, сахар; варенье из сладких сортов ягод и фруктов; джемы, яблочный мармелад; зефир, пастила; сливочная карамель
Молоко цельное, сгущенное; сливки в натуральном виде и в блюдах
Свежеприготовленный пресный и свежий творог в блюдах: суфле, запеканки, ватрушки, ленивые вареники
Сметана — не более 15 г на прием в блюдах
Кисло-молочные напитки (1-2 стакана после еды) — *** при переносимости
Сыр неострый
Укроп, листья петрушки — небольшое количество
Ваниль
Соус молочный (бешамель) без пассеровки с добавлением сметаны, сливочного масла
Фруктовые соусы
Заливные мясные, рыбные блюда
Сливочное масло — для добавления в блюда. *** Не жарить!

*** При переносимости — подсолнечное и оливковое масло

Запрещаются

Капуста белокочанная
Репа, редька, брюква, редис
Щавель, шпинат
Лук, чеснок
Грибы
Бобовые
Крепкий чай, кофе, какао
Крепкие мясные, рыбные, грибные, овощные бульоны и отвары, борщи, щи, рассольники
Жареные блюда
Консервы и копчености, соленья и маринады, соленые блюда
Блины
Жирные сорта мяса, птицы и рыбы
Сдобное тесто
Все алкогольные напитки и пиво
Газированные напитки

Примерное семидневное меню

Диета 1А при язвенной болезни, меню на понедельник

8 ч.
Творог протертый с молоком 75 г
каша гречневая протертая с молоком 200 г
чай 200 г

11 ч.
Молоко 200 г

14 ч.
Суп молочный манный 400 г
рулет картофельный с мясом 240 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Биточки рыбные паровые с картофельным пюре 100 г/200 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на вторник

8 ч.
Биточки рыбные паровые с картофельным пюре 100 г/200 г
каша геркулесовая молочная 200 г
чай 200 г

11 ч.
Кисель яблочный 200 г

14 ч.
Суп овсяной слизистый 400 г
биточки мясные паровые с картофельным пюре 100 г/200 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Пудинг гречневый протертый с творогом 300 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на среду

8 ч.
Яйцо всмятку 1 шт.
Вермишель отварная с маслом 200 г
чай 200 г

11 ч.
Молоко 200 г

14 ч.
Суп молочный рисовый 400 г
тефтели мясные паровые с картофельно-морковным пюре (соус белый) 100 г/150 г
чай 200 г

19 ч.
Котлета мясная паровая с рисовой протертой кашей 100 г/200 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на четверг

8 ч.
Творожное суфле паровое 100 г
каша рисовая протертая с маслом 200 г
чай с молоком 200 г

11 ч.
Кисель яблочный 200 г

14 ч.
Суп картофельный с геркулесом протертый 400 г
рулет мясной, паровой с гречневой протертой кашей (соус белый) 100 г/200 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Вермишель с мясом
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на пятницу

8 ч.
Паштет из сельди 55 г
картофельное пюре 200 г
чай 200 г

11 ч.
Молоко 200 г

14 ч.
Суп перловый слизистый 400 г
котлета мясная паровая с вермишелью 100 г/150 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Пудинг гречневый протертый с творогом 300 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на субботу

8 ч.
Творог протертый с молоком 75 г
каша геркулесовая молочная 200 г
чай с молоком 200 г

11 ч.
Молоко 200 г

14 ч.
Суп-пюре морковный с гренками 400 г
биточки рыбные паровые с гречневой кашей 100 г/150 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Лапшевник с творогом 300 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

Диета 1А при язвенной болезни, меню на воскресенье

8 ч.
Яйцо всмятку 1 шт.
каша манная молочная 200 г
чай 200 г

11 ч.
Кисель яблочный 200 г

14 ч.
Суп картофельный с гренками 400 г
пюре мясное с рисовой протертой кашей 100 г/200 г
кисель яблочный 200 г

19 ч.
Котлета мясная паровая с картофельным пюре 100 г/200 г
чай 200 г

21 ч.
Молоко 200 г

nedelja.jpg

Хлеб пшеничный 400 г
сахар 25 г
масло сливочное 25 г

Лечебное питание при язвенной болезни играет ключевую роль в лечении больных.

Диетическое питание при язвенной болезни состоит из 3 диет

Лечебное питание при язвенной болезни не заменит лечебных мероприятий, но будет способствовать выздоровлению!

Следите за публикациями на сайте: мы печатаем диеты для лечебного питания при различнх заболевания, а также рецепты диетических блюд!

Не забывайте никогда о том, что нельзя заниматься самолечением!
Лечение должно проводиться под контролем врача!

По результатам первичной гастроскопии в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления эндоскопической профилактики повторной геморрагии. Срок выполнения повторной ЭГДС зависит от надежности выполненного первичного гемостаза в среднем составляет 1–3 дня от первого исследования. Во время динамической ЭГДС повторно оценивается риск рецидива ЖКК и осуществляется его профилактика при сохраняющейся угрозе. В поздние сроки после гемостаза повторная ЭГДС используется для оценки результатов заживления язв или их хронизации. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы на фоне устранения основных факторов эррозивно—язвенного поражения наблюдалась картина рубцевания язв. Если этого не происходит, у 10–12% пациентов возможна хронизация острых язв с появлением признаков формирования воспалительного вала, углубления их и повторных осложнений. Пример прогрессирования острой язвы на фоне лечения представлен на рисунках 4 и 5.

Кровотечения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической практике

Силуянов С.В., Смирнова Г.О., Лучинкин И.Г.

Острые эрозивно—язвенные поражения слизистой желудка и 12—перстной кишки встречаются у 3–4% при диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Однако истинная частота этих поражений слизистой не установлена. Обнаружение острых эрозий и язв обычно бывает, когда пациенты обследуются по поводу выраженных симптомов диспепсии, но чаще — при появлении таких осложнений, как кровотечения, в 60–70% случаев, или перфорации в 0,5–3% случаев острых язв [5,6,10]. Нередко острые эрозии и язвы, осложненные кровотечением, возникают у пациентов после травм, ожогов и оперативных вмешательств [1,2,4]. Опи­саны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно—кишечного тракта после незначительных по объему операций у пациентов, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. По секционным данным острые изъязвления обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии у 50–100% па­циентов в отделениях интенсивной терапии. Летальность при ЖКК из острых язв у больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 80% [1,2,11]. Существуют различные морфологические критерии, позволяющие разделить эрозии слизистой и острые язвы. При острых язвах имеются более глубокие поражения, захватывающие иногда все слои стенки органа [6]. Поэтому частота развития кровотечений различной степени из острых язв достигает 75%. В большинстве публикуемых работ к кровотечению из острых язв часто относятся, как к язвенной болезни и применяют к ним те же лечебно—тактические установки. Кли­ни­че­ское течение острых язв значительно отличается от проявления язвенной болезни. Неосложненные острые язвы протекают у большинства больных бессимптомно. Появление болей в эпигастральной области, тошноты, рвоты и болезненности при пальпации брюшной стенки может указывать на образование острых язв и эрозий желудка или кишечника. Диагностика неосложненных язв представляет определенные трудности. Из всех известных методов диагностики только ЭГДС позволяет правильно установить диагноз.

Это интересно:  Гипоуглеводная диета

Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте, как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста. Частота острых язвенных поражений в пожилом возрасте достигает 74,6%. В клинике госпитальной хирургии № 1 РГМУ на базе московской городской клинической больницы № 15 им. О. М. Филатова за период 2000–2005 гг. пролечено 745 пациентов с желудочно—ки­шеч­ным кровотечением из острых язв. Средний возраст пациентов составил 59±18 лет. Из них старше 60 лет было 53,7%. По локализации острых язвенных поражений у 155 (21%) пациентов они были в двенадцатиперстной кишке, у 590 (79%) в желудке. Примечательно, что в желудке острые язвы носили множественный характер в 48% случаев.

При анализе основных причин появления острых язв выявлено, что 356 (47,8%) пациентов поступали с кровотечением в хирургические отделения с амбулаторного приема, остальные лечились в различных отделениях стационара. В таблице 1 представлены подразделения стационара, где случилось кровотечение из острых язв.

Как правило, у стационарных пациентов причиной ЖКК из острых язв были осложненное течение основного заболевания либо его декомпенсация. При этом в большинстве случаев не проводилась профилактика острых эрозивно—язвенных поражений ЖКТ по ка­кой—ли­бо схеме.

Согласно данным литературы и полученному собственному материалу, исходя из причин развития острых язв, были выделены 3 группы пациентов:
1 — связанные с приемом лекарственных препаратов обладающих ульцерогенным действием (стероиды, НПВП, антикоагулянты, дезагреганты и др.);
2 — развивающиеся в состоянии стресса, в послеоперационном периоде, в условиях органной дисфункции, у пациентов ОРИТ;
3 — появляющиеся при некоторых острых и хронических заболеваниях, соматической патологии, у больных пожилого и старческого возраста преимущественно сосудистыми заболеваниями, ИБС, системным атеросклерозом, сахарным диабетом.

У большинства пациентов с кровотечением из острых язв нередко имеются все три фактора, неблагоприятных по формированию осложнений. На рисунке 1 представлено распределение пациентов по причинам формирования осложнений острых язв.

Наиболее часто в стационаре наблюдались острые язвы, появляющиеся на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний, часто сопутствующих синдрому полиорганной недостаточности (ПОН). К ним можно отнести язвы T. Curling, описавшего в 1842 г. острые язвы 12—перстной кишки у 10 пациентов с обширными ожогами, и H. Cushing, в 1932 году установившего связь между поражением гипоталамуса и острыми язвами.

Т. Бильротом в 1867 г. описаны наблюдения острых язв у больных с сепсисом. Наиболее часто острые язвы в этой группе встречаются при сочетании заболеваний сердечно—со­су­дистой системы, ЦВБ и сахарного диабета. У более чем половины наблюдаемых нами пациентов острые язвы возникали при декомпенсации терапевтической или неврологической па­тологии и ПОН 2–3 степени, которым соответствовали показатели APACHE >15 (Acute Physiological and Chronic Health Estimation) и, MODS>8 баллов (Multiple organ dysfunction score).

При анализе характера сопутствующей патологии была обнаружена существенная зависимость появления ЖКК из острых язв с числом системных поражений органов. У 392 (92%) пациентов с сопутствующей патологией наблюдалось сочетание двух и более заболеваний, наиболее частыми были проявления ишемической болезни сердца, хронических неспецифических заболеваний легких и цереброваскулярной болезни. Кроме того, в этой группе были 23 пациента с декомпенсированным циррозом печени и печеночной недостаточностью и 10 пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Таким образом, к факторам риска развития осложнений из острых язв в этой группе относятся:
— пожилой возраст
— снижение физической активности
— 2–3 степень органной дисфункции по оценке тяжести APACHE, MODS

Поэтому при обнаружении этих неблагоприятных факторов у пациентов должна проводиться профилактика эрозивно—язвенных поражений ЖКТ.

Острые язвы, связанные с приемом лекарственных препаратов, наблюдаются у 45–68% больных пожилого возраста и в последнее время составляют треть причин гастродуоденальных кровотечений. Согласно нашему материалу, это вторая по частоте причина появления осложнений острых язв у стационарных пациентов. В большей части эти язвы по­являются после приема ингибиторов циклооксигеназы. В этой группе 168 пациентов были старше 65 лет, с сердечно—сосудистой патологией и принимали более 3 лекарственных препаратов в сутки, как правило, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (фениндион, варфарин), НПВП (диклофенак, метамизол). Сочетание симптомов диспепсии с постоянным приемом дезагрегантов повышает риск развития острых язв в 1,5–2 раза. Кроме того, к факторам риска развития таких гастропатий относят:
— пожилой возраст;
— наличие язвенного анамнеза;
— сочетанные или декомпенсированные формы сопутствующих заболеваний: сердечно—сосу­ди­стых, цереброваскулярных, сахарного диабета;
— снижение физической активности;
— одновременный прием антикоагулянтов, глюкокортикостероидов и НПВП;
— короткие, менее 1 месяца курсы НПВП и стероидов.

При сочетании 2 и более перечисленных факторов риск развития эрозивно—язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза. В 75–90% случаев они осложняются ЖКК.

Острые язвы в раннем послеоперационном периоде развиваются у 2,5–24% больных. Частота наших наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составила 126 (17%) пациентов. Сравнительно небольшое число наблюдений этих язв связано с применением антисекреторных препаратов для профилактики осложнений в группах риска у оперируемых больных. Все острые язвы в этой группе манифестировали ЖКК на 4—9—е сутки после операции и наблюдались при осложненном течении послеоперационного периода и прогрессировании органной дисфункции. Факторами риска развития являлись:
— длительная искусственная вентиляция легких (более 48 часов);
— коагулопатии, ДВС—синдром;
— развитие выраженной органной дисфункции (ПОН);
— артериальная гипотензия и шок более 2 часов;
— алкоголизм;
— лечение глюкокортикоидами;
— длительная назогастральная интубация, более 48 часов.

Все эти факторы имеют I–II уровни доказательности и являются абсолютными для проведения профилактики стрессовых язв у больных в ОРИТ [2,9,11,12]. Установлено, что профилактика острых язв снижает риск развития ЖКК, не увеличивая частоту развития нозокомиальной пневмонии в послеоперационном периоде [2,8,12]. Проблема профилактики стресс—по­вреждений желудка и 12—перстной кишки обсуждалась на 31 Кон­грессе Общества критической медицины в Сан—Диего (2002 г.), на пленуме Рос­сий­ской ассоциации спе­циалистов по хирургической ин­фек­ции (РАСХИ), Иматра, 2003.

Выделяют 2 варианта острых язв в раннем послеоперационном периоде:
I — поверхностные диффузные эрозии с низким риском развития кровотечения;
II — глубокие локализованные язвы с высоким риском геморрагических осложнений, частота которых у больных, находящихся в ОРИТ, достигает 14%, а летальность при них — 64% [2]. Трудности диагностики острых язв и эрозий желудка заключаются в том, что у 60% пациентов отсутствуют клинически значимые симптомы ЖКК, кровотечение носит скрытый характер и диагностируется лишь при появлении гемодинамических нарушений.

Диагностика кровотечения
из острых язв

Стандартом в диагностике эррозивно—язвенных по­ра­жений верхних отделов ЖКТ является эндоскопия. При явных клинических симптомах ЖКК имеют диагностическое значение общеклинические и лабораторные методы исследования, которые, однако, не дают точной информации об источнике кровотечения. При эндоскопическом исследовании острой эрозией называют поверхностный дефект слизистой оболочки, не выходящий за пределы эпителия слизистой. Острой язвой — поверх­но­ст­ный дефект слизистой оболочки без вовлечения в воспалительный процесс подслизитого слоя. Обычно острые язвы небольших размеров 5–10 мм в диаметре, форма язв округлая, края ровные гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налетом. Характерна для острых язв их множественность, нередко наблюдается сочетание их локализации в желудке и в 12—перстной кишке. На рисунках 2 и 3 представлены острые язвы же­лудка разной этиологии.

Диагностика острых язв основывается на данных анамнеза, клинических проявлениях, результатах эндоскопии, а также морфологического изучения слизистой. Помимо детального осмотра гастродуоденальной зоны во время ЭГДС, определенное значение имеет первичная оценка причин и характера острых язв. При отсутствии признаков активного кровотечения, если позволяют условия, делают биопсию слизистой из зон язв для исключения опухолевого поражения желудка. Кроме того, выполняют эндоскопическую топографическую рН—метрию, позволяющую дифференцировать кислотно—пептические поражения от некислотных. При выполнении эндоскопической рН—метрии пациентам с состоявшимся кровотечением у большей части обследуемых всех трех групп обнаружена гиперсекреция в зонах кислотообразования с рН менее 2 ед.

После выполнения эндоскопического гемостаза при активном кровотечении, а также при самопроизвольно остановившемся у всех пациентов с острыми язвами необходимо провести эндоскопическую оценку риска рецидива кровотечения по Forrest, сформировав с учетом причин образования язв группы высокого и низкого риска рецидива. К группам высокого эндоскопического риска рецидива ЖКК из острых язв мы относили пациентов:
— с активным кровотечением из одной или нескольких острых язв на момент первичной эндоскопии F IА, F IВ с любой степенью тяжести кровопотери или анемии, их в нашем наблюдении было 105 (14,1%);
— с состоявшимся кровотечением F IIA, F IIB со средней или тяжелой кровопотерей или анемией, таких пациентов выявлено 240 (32,2%).

В этих группах пациентов требовался либо эндоскопический гемостаз, либо эндоскопическая профилактика ре­ци­дива ЖКК, как и у пациентов с хронической яз­вой. У остальных 53,7% пациентов с F IIC, F III при клинической манифестации кровотечения независимо от степени выраженности анемии констатирован низкий риск рецидива ЖКК.

По результатам первичной гастроскопии в группах высокого риска рецидива ЖКК необходимы динамические исследования у пациентов для осуществления эндоскопической профилактики повторной геморрагии. Срок выполнения повторной ЭГДС зависит от надежности выполненного первичного гемостаза в среднем составляет 1–3 дня от первого исследования. Во время динамической ЭГДС повторно оценивается риск рецидива ЖКК и осуществляется его профилактика при сохраняющейся угрозе. В поздние сроки после гемостаза повторная ЭГДС используется для оценки результатов заживления язв или их хронизации. Обычно 7–10 дней достаточно, чтобы на фоне устранения основных факторов эррозивно—язвенного поражения наблюдалась картина рубцевания язв. Если этого не происходит, у 10–12% пациентов возможна хронизация острых язв с появлением признаков формирования воспалительного вала, углубления их и повторных осложнений. Пример прогрессирования острой язвы на фоне лечения представлен на рисунках 4 и 5.

При хронизации язвы на повторных ЭГДС тактика лечения должна быть такой же, как и при язвенной бо­лезни, т. е. повторные рецидивы кровотечения являются показаниями к оперативному лечению. Поэтому та­ким пациентам в исследовании должны применяться такие методы, как рентгенография желудка, внутрижелудочная традиционная и суточная рН—метрии, а также в дальнейшем диспансерное наблюдение как при язвенной болезни.

Это интересно:  Соусы сладкие и сиропы

Профилактика и лечение кровотечений из острых язв

Основным методом лечения кровотечения из острых язв ЖКТ в настоящее время является эндоскопический гемостаз. От успешности этого этапа во многом зависит исход лечения пациентов с острыми язвами. У 640 (86%) пациентов кровотечение было состоявшимся на момент осмотра, у 105 (14%) активным, что потребовало эндоскопической остановки при первичном обследовании. Использовали инъекционные способы в виде периульцерозного введения спирт—ново­каи­но­вой сме­си, термические электрокоагуляцию, аргоно—плаз­мен­ную коагуляцию, лазерокоагуляцию, ми­кроволновую коагуляцию. При активном кровотечении пре­имуществен­но использовали комбинированные способы ге­мо­стаза, сочетая инъекционные способы и термические.

При состоявшемся кровотечении у пациентов высокого риска рецидива осуществляли эндоскопическую профилактику рецидива ЖКК одним или несколькими перечисленными методами. У пациентов с F IIB условием эффективного эндоскопического гемостаза является удаление с язвы сгустка крови с помощью отмывания или петли с последующей профилактикой рецидива или остановкой активного кровотечения. При низком риске рецидива среди 400 пациентов только у 120 (30%) была осуществлена профилактика рецидива, что может по­служить в дальнейшем одной из причин повторного кровотечения в этой группе.

Первичный эндоскопический гемостаз был успешен у всех 105 пациентов с активным кровотечением, у всех применен комбинированный способ гемостаза.

В группе высокого риска рецидива проводился эндоскопический контроль гемостаза, контрольную ЭГДС выполняли от 1–5 суток после первичного обследования. При каждой ЭГДС оценивали качество гемостаза, риск рецидива кровотечения и проводили профилактику всеми перечисленными способами.

При успешном эндоскопическом гемостазе дальнейшими методами профилактики и лечения являются: антисекреторная и гастропротекторная терапия, на­прав­ленные на поддержание рН в желудке выше 6 ед. большую часть времени суток, нормализация моторно—эвакуаторной функции желудка, повышение резистентности слизистого барьера. Для профилактики и лечения острых язв в настоящее время используют: антацидные средства, антагонисты Н2—ре­цеп­торов и ингибиторы протонной помпы (ИПП), гастропротекторы. Из всех групп препаратов для профилактики и лечения ЖКК на сегодняшний день ингибиторы протонной помпы (ИПП) наиболее отвечают всем требованиям современной антисекреторной терапии и рекомендованы Между­на­род­ной ассоциацией гастро­эн­терологов для лечения целого ря­да кислотозависимых заболеваний. ИПП оказывают гораздо более сильное и продолжительное антисекреторное действие по сравнению с блокаторами Н2—рецепторов [3,7,13]. Весьма важным для лечения язвенных кровотечений является наличие не только таблетированных, но и парентеральных форм этих препаратов. Поэтому они являются оптимальными для профилактики образования острых язв ЖКТ и лечения их осложнений.

Для оценки эффективности и необходимости антисекреторной терапии при острых язвах с ЖКК на 3—5—е сутки после первичного гемостаза при стабильном состоянии пациентов мы использовали внутрижелудочную рН—метрию. Исходили из положения, что соляная кислота и пепсин при развившемся кровотечении ингибируют тромбообразование и вызывают лизис уже образовавшихся тромбов. Сосудисто—тромбоцитарный ге­мо­стаз происходит только при значениях pH выше 6 ед. Мы сравнили антисекреторную терапию у пациентов с острыми язвами на фоне лечения Н2—блокаторами и пантопразолом (Контролок 40 мг). Примеры действия фамотидина в/в и в/в Контролока, при суточной рН—мет­рии представлены на рисунках 8 и 9.

Как видно на рН—граммах, применение пантопразола позволило поддерживать pH ≥6 ед. в желудке на протяжении всего времени исследования (в отличие от фамотидина). Парентеральные формы препаратов на­зна­чали на протяжении 3–5 суток, в дальнейшем переходили на пероральный прием. У пациентов в послеоперационном периоде или на ИВЛ применяли в/в препараты.

При исследовании секреторной функции мы выявили 184 (24,7%) пациента, у которых острые язвы развивались на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции. Острые язвы на фоне гипо и нормосекреции были выявлены у трети пациентов 1 и 2 группы, результаты представлены на рисунке 10.

Причины образования острых язв в этих случаях бы­ли связаны с другими механизмами — нарушением мо­торно—эвакуаторной функции гастродуденальной зоны (гастростаз, дуоденогастральный рефлюкс) и факторов защиты слизистой (локальная ишемия стенки же­лудка). У 65 пациентов с острыми язвами изучили ми­кро­цир­куляцию в слизистой желудка с помощью ла­зерной допплеровской флоуметрии и отметили до­стоверное снижение показателя микроциркуляции (ПМ) при нормальной и пониженной секреторной функции желудка. По­этому в подобных случаях добавляли к антисекреторной терапии прокинетики, гастропротекторы или антиоксиданты. Результат нестандартного ле­чения можно продемонстрировать на следующем примере. У пациентки А. 65 лет острая язва желудка с ЖКК появилась на фо­не длительного приема гормональных препаратов по поводу ревматоидного артрита. С учетом резистентности к лечению выполнена традиционная рН—метрия (рис. 11).

При базальном исследовании отмечена анацидность, однако после субмакисмальной стимуляции гистамином появляются условия для язвенного поражения слизистой. На 5—е сутки отменены антисекреторные препараты, назначены сукральфат, домперидон. Реци­дива кровотечения не было, выписана с зажившей язвой на 12—е сутки.

Эндоскопические способы гемостаза в сочетании с современной антисекреторной терапией в большинстве случаев кровотечений из острых язв позволяют предот­вратить его рецидив и добиться адекватного гемостаза без операции. В целом эффективность эндоскопического гемостаза может достигать 90–95%. По результатам нашего анализа лечения пациентов, рецидивов кровотечения в группе невысокого риска не наблюдалось. В группе высокого риска рецидивы были у 18 (5,2%). Надо отметить, что у 12 из них рецидив кровотечения был связан с нарастанием органной недостаточности.

Результаты лечения при рецидивах ЖКК в хирургических реанимационных отделениях представлены на рисунке 12.

У 15 пациентов с рецидивом кровотечения острые язвы локализовались в желудке, у 3 — в 12—перстной кишке. В 7 случаях рецидив ЖКК выявлен при динамической ЭГДС до клинической манифестациии, у 11 пациентов оно проявилось клинически с гемодинамическими нарушениями. У всех пациентов с локализацией острых язв в 12—перстной кишке, и у 9 (64,3%) с локализацией в желудке повторный эндогемостаз был успешен. 6 пациентам с острой язвой желудка потребовалась экстренная операция в связи с неоднократными рецидивами кровотечения. Учитывая тяжесть состояния пациентов и острые язвы, были выполнены минимальные хирургические вмешательства — гастротомия с прошиванием язв.

При анализе результатов лечения острых язв, осложненных кровотечением, учитывались не только рецидивы ЖКК, но и исход лечения основной патологии. В группах с острыми язвами на фоне ПОН и лекарственной этиологии из 619 пациентов умерло 59 (9,5%). Ана­лиз летальности в группе послеоперационных язв не рассматривался, поскольку основными причинами смерти были операции или их осложнения. Из числа умерших пациентов у 48 причиной смерти было прогрессирование органной недостаточности, у 11 — рецидивы ЖКК. Из 6 оперированных с острыми язвами желудка пациентов в послеоперационном периоде умерли 4 пациента.

Таким образом, проблема диагностики и лечения осложнений острых язв ЖКТ сохраняет свою актуальность до настоящего времени, учитывая, что они являются осложнением различной патологии, проявлением синдрома энтеральной недостаточности как компонента ПОН. Поэтому для них наиболее справедливо положение о том, что проще эту патологию предупредить, чем лечить ее проявления. Профилактика рецидивов кровотечения из острых язв состоит не только в проведении адекватной антисекреторной терапии, необходимой большинству получающих ульцерогенные препараты, но и в лечении органной недостаточности и стабилизации состояния больного.

Литература
1. Бокерия Л. А., Ярустовский М. Б., Шипова Е. А. Острые гастро—дуоденальные кровотечения в сердечно—сосудистой хирургии // М., 2004. 185 с.
2. Гельфанд Б. Р., Мартынов А. Н., Гурьянов В. А., Оганесян Е. А., Базаров А. С., Черниенко Л. Ю. Профилактика стресс—повреждений верхнего отдела желудочно—кишечного тракта у больных в критических состояниях // РАСХИ, Методические рекомендации. М., 2004, 18 с.
3. Исаков В. А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах//Consilium medicum № 7, 2006, с. 2–5.
4. Кубышкин В. А., Шишин К. В. Эрозивно—язвенное поражение верхних отделов желудочно—кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде // J. Cons. med /Vol.2, — 2002, p. 33–39.
5. Михайлов А. П., Данилов А. М., Напалков А. Н., Шульгин В. Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие // СПб.: изд.—во С.—Петерб. ун—та, 2004. — 96 с.
6. Пиманов С. И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 2000. 378 с.
7. Bardhan K. D. Pantoprazole: a new proton pump inhibitor in the management of upper gastrointestinal disease.// Drugs of Today 1999, 35: 773–808.
8. Cook D. J., Fuller H. D., Guyatt G. H., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Canadian Crit. Care Trials Groups. // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — p. 397–381.
9. Dincer D, Duman A, Dikici H, et al. NSAID—related upper gastrointestinal bleeding: are risk factors considered during prophylaxis? // Division of Gastroenterology, Medical Faculty, Akdeniz University, Antalya, Turkey.
10. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Hepatogastroenterology. — 2004. — V. 51, № 57. — P. 757–761.
11. Lasky M. R., Metzler M. H., Phillips J. O. A prospective study of omeprazole suspension to prevent clinically significant gastrointestinal bleeding from stress ulcers in mechanically ventilated trauma patients. // J. Trauma. — 1998. — Vol. 44(3). — p. 527–533.
12. Levy M. J., Seelig C. B., Robinson N. J., Ranney J. E. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. // Dig. Dis. Sci. — 1997. — Vol. 42(6). — p. 1255–1259.
13. H. Wurzer, R. Hofbauer, H. Worm, M. Frass, et al. Внутривенное введение пантопразола (Австрийское многоцентровое исследование). Consilium Medicum. Хирургия № 2. 2008. С. 60–63.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями
Добавить комментарий