Средство для лечения диабета оказалось полезным против старения и ожирения

Преддиабетом называют период жизни, предшествующий заболеванию сахарным диабетом, в котором выявляются факторы предрасположенности к этой болезни. Риски возрастают при сочетании трёх основных составляющих: ожирение, повышение диастолического артериального давления, повышение уровня триглицеринов в плазме крови.

Средство для лечения диабета оказалось полезным против старения и ожирения

Учёные американского Института старения в Балтиморе опубликовали результаты исследования на мышах известного препарата для лечения диабета — метформина. Целью исследования была проверка гипотезы о том, что метформин не только действует на снижение содержания глюкозы в крови, но и влияет на улучшение качества жизни и на ее удлинение. И это подтвердилось, в том числе было достигнуто значительное продление жизни мышек.

Метформин — препарат, относящийся к группе бигуанидов. Обладает антигипергликемическим действием, снижая как базальную, так и постпрандиальную концентрацию глюкозы в плазме крови. Но при этом метформин не стимулирует секрецию инсулина, что позволяет избежать гипогликемии.

Подопытные мыши, поглощая метформин, демонстрировали постепенные изменения в области метаболизма, улучшение обмена веществ. Мыши, употребляющие метформин, прожили не только дольше мышей из контрольной группы, его не получавших, но и значительно дольше своего биологического возраста.

Употребление метформина диабетиками начало свою историю ещё в конце 1950-х годов. Изобрели его англичане, в Америку же метформин попал лишь в 1994 г. Но зато сразу вызвал интерес учёных, занимающихся исследованием побочных влияний на организм человека того или иного монопрепарата. Американцы сразу выяснили, что это лекарство лучше других снижает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у диабетиков. ВОЗ объявила препарат основным при комплексном лечении диабета, уже через несколько лет после регистрации препарата в США, метформин стали назначать и для предотвращения угрозы заболевания диабетом, так называемого преддиабета.

Преддиабетом называют период жизни, предшествующий заболеванию сахарным диабетом, в котором выявляются факторы предрасположенности к этой болезни. Риски возрастают при сочетании трёх основных составляющих: ожирение, повышение диастолического артериального давления, повышение уровня триглицеринов в плазме крови.

А следующим шагом на пути к появлению сахарного диабета второго типа становится нарушение толерантности к глюкозе.

Доказано, что при соблюдении необходимых мер по недопущению развития болезни риск появления диабета можно сократить до минимума.

Но одного только сбалансированного рациона питания и спортивного образа жизни для этого недостаточно. Вот тогда-то и приходит на помощь старый верный препарат метформин. Помимо основного своего качества — стабилизации уровня глюкозы в крови этот препарат таинственным образом одновременно решает проблему метаболического синдрома, улучшает состояние поражённых атеросклерозом сосудов, нормализирует давление при гипертонической болезни и, главное, влияет на плавное, необходимое для здоровья похудание. При этом метфомин производит в системе жизнедеятельности организма такие изменения, которые происходят, если человек сидит на жёсткой низкокалорийной диете.

Именно это действие старого заслуженного препарата и представляет собой основную ценность нового открытия. Ведь основная цель продления жизни — улучшение ее качества. Любая диета, назначенная специалистом по показаниям врача, представляет собой серьёзный стресс для организма. Ограничение в употреблении любимых продуктов выводит человека из состояния душевного равновесия, и даже быстро полученный результат, исчисляющийся в убывающих килограммах, не в состоянии стать долговременным. Часто через совсем короткое время вес возвращается обратно в удвоенном размере.

Биохимик Стивен Спиндлер из Университета Калифорнии также подтвердил чудодейственные качества метформина. Он высчитал, сколько килокалорий остается в организме человека, не придерживающегося никакой диеты, регулярно принимающего в разовой дозе лекарство для совершенствования метаболизма. И выяснил, что суточная доза составляет до 1500. А это соответствие суровой диете.

Ключ к продлению жизни, по мнению Спиндлера, на самом деле лежит в нормализации метаболизма, легко достигаемом приемом препарата метформин в течение 3—6 месяцев.

Плюс ко всему в нескольких наблюдениях ранее было доказано, что метформин защищает от некоторых видов рака. Например, в исследованиях нашего отечественного профессора Владимира Анисимова из НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге было установлено, что применение метформина не только снижает более чем на треть общую смертность, смертность от инфарктов миокарда и от осложнений сахарного диабета, но и улучшает выживаемость онкологических больных и снижает риск рака молочной железы у женщин с сахарным диабетом второго типа.

Исследования западных учёных показывают схожие результаты. В прошлом году они опубликовали обзорные данные по этой проблеме, полученные из наблюдений за 32 000 больных диабетом второго типа. Метформин снижал вероятность рака у них в среднем на 38%. Выявлено его чёткое защитное действие в отношении развития рака толстого кишечника и груди. Это две типичные опухоли для больных диабетом. Кроме того, метформин улучшал в три раза выживаемость у больных диабетом после операции по поводу рака лёгких. Когда после этого его стали назначать таким больным без диабета, он помогал и им.

Одним словом, старое лекарство продолжает нас приятно удивлять. И уже сейчас ясно, что миллионам больных диабетом оно реально помогает, защищая от инфарктов, инсультов и некоторых видов рака, продлевая им жизнь.

Немедикаментозная терапия

Сахарный диабет и ожирение

Стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД2) среди детей и подростков заставляет специалистов пересмотреть взгляды на подходы к профилактике, диагностике и лечению данной патологии. Сегодня СД2 уже не относится к редким формам диабета у детей. Но не смотря на то, что для лечения СД2 у пациентов взрослой возрастной группы появилось достаточно много новых препаратов, терапевтические возможности у детей и подростков остаются весьма ограниченными.

Столь драматический рост заболеваемости СД2, пре- жде всего, обусловлен увеличением процента детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением. Кроме того, благодаря настороженному отношению спе- циалистов к проблеме ожирения, а также широкому внедрению в практику методик исследования углевод- ного обмена, увеличился процент выявления заболева- ния сахарным диабетом на ранних стадиях. Популяризация так называемого «американского стиля жизни», распространение компьютерных технологий, смещение социальных приоритетов от семьи к карьере привело современного человека к радикальным изме- нениям в образе жизни и характере питания. Данные изменения касаются не только взрослых, но и детей, начиная с раннего возраста. Анализ предпочтений детей и подростков выявил значи- тельное снижение процента активных и спортивных игр (которые преобладали до 90-х годов ХХ века), замену их сидячими и малоподвижными (в том числе компьютер- ными). Современный ребенок выбирает продукты с низ- кой пищевой, но высокой энергетической ценностью, так называемые продукты быстрого питания или «fast food» (снеки, чипсы, полуфабрикаты, десерты промыш- ленного производства). При этом наиболее значимым вкладом в рост проблемы ожирения является высокая доступность подобных продуктов для ребенка. Часто «fast food» становится формой поощрения ребенка, что в будущем обязательно сказывается на формировании пищевых приоритетов во взрослой жизни.

Клинические проявления СД2 в детском и подростко- вом возрасте схожи с таковыми у взрослых: полиурия, никтурия, acanthosis nigricans, абдоминальные и голов- ные боли, полидипсия, вульвовагиниты и нарушения менструального цикла у девочек. Однако, особенности метаболизма детского организма могут вносить опре- деленные сложности в диагностику СД2.

Критерии диагностики нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999):

• уровень глюкозы в плазме до 6,1 ммоль/л — нор- мальное содержание;

• уровень глюкозы в плазме натощак от 6,1 до 7,0 ммоль/л — нарушение гликемии натощак; • уровень глюкозы в плазме натощак более 7,0 ммоль/л — предварительный диагноз «Сахарный диабет»; требует дополнительного обследования;

• уровень глюкозы в плазме через 2 ч после нагрузки более 11 ммоль/л (плазма, венозная кровь) или более 12,2 ммоль/л (плазма, капиллярная кровь) — сахар- ный диабет; требует проведения дифференциальной диагностики и определения природы диабета.

Наиболее информативный метод диагностики — про- ведение стандартного орального теста на толерант- ность к глюкозе. Данный метод обследования позволя- ет не только выявить нарушения углеводного обмена, но оценить уровень секреции инсулина и чувствитель- ность к нему. Обязательным считается расчет индексов инсулинорезистентности и чувствительности к инсулину (HOMA, Caro, QUICKI)

Немедикаментозная терапия

Учитывая распространенность избыточной массы тела и ожирения среди пациентов с нарушениями углеводного обмена, первоочередной задачей лечения и профилак- тики СД2 становится изменение стиля жизни и характера питания. Прежде всего, следует объяснить родителям и самому ребенку (если в силу возраста его можно мотивировать) необходимость длительного соблюдения рекомендуемого режима питания и физической активности. По сути, лече- ние СД2, как и ожирения, требует изменения стиля жизни пациента и его взглядов на вопросы питания, а не времен- ное исключение из рациона некоторых продуктов и занятия физкультурой. Крайне важным является поддержка со сто- роны семьи. Невозможно убедить ребенка в необходимо- сти соблюдения диеты, если остальные члены семьи сами пренебрегают советами. Учитывая сложности мотивации детей, основным этапом лечения может стать психологи- ческое консультирование (семейное и индивидуальное). Диета, рекомендованная пациентам с ожирением и СД2, подразумевает снижение общей калорийности (за счет животных жиров и легкоусваивающихся углеводов), сокращение объема разовой порции и среднесуточно- го рациона, исключение перекусов и дополнительных приемов пищи. При этом рацион должен обеспечивать физиологические потребности в нутриентах. Наличие информационных листовок и методических рекомендаций с образцами типового меню облегчает задачу, стоящую перед родителями при выборе продуктов питания (и их комбинации), а также делает диету более эффективной. Родители должны четко представлять особенности пита- ния ребенка в школе и во время проведения досуга, для чего важен контакт с педагогами, а также разумное огра- ничение возможности ребенка самостоятельно покупать продукты питания и напитки. Рекомендуемая физическая нагрузка должна включать не менее 3 занятий активными видами спорта в неде- лю продолжительностью 1–1,5 ч. Кроме этого, ребенок должен ежедневно проходить пешком не менее 3–4 км, а подросток — 5–7 км.

Медикаментозная терапия

На сегодняшний день единственным сахароснижающим препаратом, разрешенным к применению у детей наря- ду с инсулином, является препарат из группы бигуани- дов — метформин. Основной механизм действия препа- рата направлен на уменьшение инсулинорезистентности и снижение избыточной продукции глюкозы печенью.

К настоящему времени применение метформина для лече- ния инсулинорезистентности и СД2 у детей и подростков достаточно хорошо изучено. В период с 2001 по 2010 г. опубликованы данные более 10 клинических исследова- ний, демонстрирующих эффективность и безопасность метформина у этой возрастной группы при лечении СД2, ожирения и инсулинорезистентности.

Таким образом, у детей и подростков с ожирением снижение ISI является более значимым индикатором ИР, чем повышение НОМАR . Значения ISI 95 процентиля, абдоминальное ожирение, выраженные нарушения углеводного обмена (сахарный диабет типа 2, нарушение толерантности к глюкозе или нарушенная гликемия натощак), сниженный ISI при высокой SINS, повышенный НОМАR и изменения липидного профиля. Лечение Сиофором проводилось 10 подросткам с перечисленными клиническими и метаболическими нарушениями. Препарат назначали 6-месячным курсом; начинали с дозы 500 мг перед ужином, постепенно повышая суточную дозу до 1000-2000 мг. В качестве побочных эффектов Сиофора 3 пациента отмечали незначительные диспепсические явления, которые самостоятельно проходили через несколько дней после начала терапии. Больные имели средства для самостоятельного гликемического контроля, гипогликемических состояний не отмечалось.

Метформин при ожирении

Метаболический синдром (МС) – это комплекс нарушений обмена веществ в сочетании с дисрегуляцией артериального давления и функции эндотелия. Сдвиги гормонально-метаболического статуса при МС обусловливают раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов, что создает предпосылки для возникновения и быстрого прогрессирования ряда тяжелых заболеваний, приводящих к ранней инвалидизации и преждевременной смерти. В связи с этим особенно важны эпидемиологические, генетические и клинические исследования, направленные на выявление основных факторов риска развития МС. Распространенность МС в развитых странах среди лиц старше 30 лет составляет 10-30%, причем число людей из группы риска МС непрерывно растет. Хотя большинство эпидемиологических исследований МС касаются взрослых, установлено, что при наличии этого синдрома у родителей резко возрастает его риск у потомства. На сегодняшний день проведены лишь единичные исследования МС в детской и подростковой популяциях. Между тем, растущая распространенность ожирения у детей и подростков, а также высокая частота нарушений углеводного и жирового обмена на фоне ожирения обусловливают актуальность изучения МС именно в этой возрастной группе.

Это интересно:  Сыр при диабете 2 типа – как выбрать и какой можно есть

В ходе эпидемиологических исследований было доказано, что абдоминальное ожирение сопровождается наиболее ярко выраженными метаболическими и клиническими нарушениями. Жировая ткань висцеральной области имеет наибольшую плотность рецепторов глюкокортикоидов, андрогенов и бета-адренорецепторов, обильную иннервацию и кровоснабжение, что и определяет ее высокую метаболическую активность. Вследствие указанных особенностей липоцитов висцеральной жировой ткани при абдоминальном ожирении возникают и доминируют следующие характерные особенности углеводного и жирового обмена: усиление утилизации глюкозы, активизация липолиза и липогенеза (что приводит к нарастанию уровня свободных жирных кислот) и повышение инсулинрезистентности, компенсируемой гиперинсулинемией.

К главным («большим») признакам МС относятся (ВОЗ, 1999):

  • сахарный диабет типа 2 и другие нарушения обмена глюкозы (нарушенная гликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе);
  • инсулинорезистентность (ИР).

Малыми признаками МС являются:

  • артериальная гипертензия с артериальным давлением (АД) выше 140/90 мм. рт. ст.;
  • дислипидемия с повышением уровней холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов с одновременным снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);
  • абдоминальное ожирение и/или индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м 2 при окружности талии у мужчин >94 см и женщин >80 см;
  • гиперурикемия и микроальбуминурия (важные, но непостоянные признаки МС).

Основным патогенетическим звеном МС принято считать ИР. Это – нарушение действия инсулина на ткани-мишени, приводящее к снижению инсулинозависимой утилизации глюкозы, в первую очередь, в мышцах и печени.

Методы выявления инсулинорезистентности

До настоящего времени единые критерии оценки ИР, особенно у детей и подростков, отсутствуют. В 70-е гг. прошлого столетия для выявления ИР был предложен эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, основанный на определении скорости утилизации внутривенно вводимой глюкозы после струйной инфузии инсулина. Этот метод считается «золотым стандартом» выявления ИР, однако является дорогостоящим и трудоемким, поэтому доступен только специализированным центрам. В этой связи разработаны более простые методы выявления ИР. О ее наличии можно косвенно судить по соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак. Это соотношение учитывается в модели гомеостаза глюкозы (Homeostatic Model Assessment), и выражается индексом ИР (НОМАR ), который рассчитывают по формуле:

Go – концентрация глюкозы в плазме натощак (ммоль/л),

INSo – концентрация инсулина в сыворотке натощак (мкЕД/мл).

Индекс HOMAR считается информативным показателем в диагностике ИР, но его применение затруднено отсутствием норм для разных возрастных групп.

Зарубежные исследования и наши собственные работы позволяют утверждать, что для выявления ИР целесообразно оценивать не только базальную, но и стимулированную секрецию инсулина. Такая оценка основана на одновременном измерении концентраций глюкозы и инсулина в ходе детализированного 3-часового перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ). Особенно важны измерения глюкозы и инсулина на 30 минуте ПТТГ (учитывается ранняя реакция бета-клеток на глюкозу) и на 180 минуте (выявляются торможение утилизации глюкозы и недостаточность секреции инсулина). Соотношение скоростей утилизации глюкозы и секреции инсулина в ходе ПТТГ выражается индексом чувствительности к инсулину (ISI), предложенным Matsuda и соавт. (1999).

ISI рассчитывают по формуле:

Go – концентрация глюкозы в плазме на 0 мин ПТТГ (ммоль/л);

INSo – концентрация инсулина в сыворотке на 0 мин ПТТГ (мкЕД/мл);

GM – средняя концентрация глюкозы с 30 до 180 мин ПТТГ (ммоль/л);

INSM – средняя концентрация инсулина с 30 до 180 мин ПТТГ (мкЕД/мл).

Особенно сложны и не стандартизованы исследования ИР у детей и подростков. Между тем, разработка для них простых методов выявления ИР становится все более актуальной, поскольку именно в этой возрастной группе быстро растет распространенность ожирения, нарушений углеводного обмена и других патологических изменений, связанных с ИР. В связи с этим мы сравнили клиническую значимость двух показателей ИР – индекса ИР и ISI у детей и подростков с ожирением.

В исследовании участвовали 66 детей и подростков в возрасте 11-16 лет. Основную группу составили пациенты с ожирением (ИМТ >95 процентиля* для данного возраста и пола). В контрольную группу включили детей и подростков с нормальной массой тела.

Для определения характера распределения жира использовали показатель объем талии/объем бедер (ОТ/ОБ). При соотношении ОТ/ОБ >0,85 у девушек и >0,9 у юношей констатировали абдоминальную форму ожирения. АД измеряли на правой руке и считали повышенным, если при трехкратном измерении оно превышало 95 процентиль для данного возраста и пола.

Лабораторное обследование включало трехчасовой ПТТГ с измерением уровней инсулина в сыворотке и глюкозы в плазме. Нагрузка при ПТТГ составляла 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) в 300 мл воды. Кровь из вены брали натощак (0 мин) и через 30, 60, 90, 120, 150 и 180 мин после приема глюкозы. Результаты интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1998) для стандартного двухчасового ПТТГ. Кроме того, натощак в сыворотке измеряли концентрации лептина, триглицеридов, холестерина, ЛПВП и ЛПНП. При оценке уровней липидов использовали соответствующие возрастные нормы. Для оценки секреторной активности бета-клеток и ИР рассчитывали следующие показатели:

  • площадь под кривой секреции инсулина (SINS), которую выражали в мкЕД/мл/мин;
  • индексы ИР (HOMAR) и чувствительности к инсулину (ISI).

Оценивали зависимость НОМАR и ISI от степени ожирения у детей и подростков. Показатели НОМАR у детей и подростков с разной степенью ожирения статистически значимо не различались, однако тенденция к повышению НОМАR при увеличении массы жировой ткани все же наблюдалась. В отличие от НОМАR , ISI у детей и подростков с III степенью ожирения оказался достоверно ниже, чем с I степенью. Обнаруженная обратная корреляция ISI и избытка массы тела, по-видимому, обусловлена нарастанием ИР при увеличении массы жировой ткани и ярче выражена при абдоминальной форме ожирения.

Таким образом, у детей и подростков с ожирением снижение ISI является более значимым индикатором ИР, чем повышение НОМАR . Значения ISI 95 процентиля, абдоминальное ожирение, выраженные нарушения углеводного обмена (сахарный диабет типа 2, нарушение толерантности к глюкозе или нарушенная гликемия натощак), сниженный ISI при высокой SINS, повышенный НОМАR и изменения липидного профиля. Лечение Сиофором проводилось 10 подросткам с перечисленными клиническими и метаболическими нарушениями. Препарат назначали 6-месячным курсом; начинали с дозы 500 мг перед ужином, постепенно повышая суточную дозу до 1000-2000 мг. В качестве побочных эффектов Сиофора 3 пациента отмечали незначительные диспепсические явления, которые самостоятельно проходили через несколько дней после начала терапии. Больные имели средства для самостоятельного гликемического контроля, гипогликемических состояний не отмечалось.

Критериями эффективности лечения являлись: снижение массы тела, нормализация гликемического профиля, уровня базального инсулина и профиля липидов, АД. Положительная динамика указанных показателей наблюдалась у 7 пациентов; 1 больной отказался от лечения по субъективным причинам; у 2 пациентов отмечалось улучшение только отдельных показателей (в основном, положительная динамика массы тела и нормализация липидного профиля). Результаты контрольного обследования через 6 месяцев представлены в таблице.

Данные клинического и лабораторного мониторинга свидетельствуют о высокой эффективности и многофакторном фармакологическом действии Сиофора. Это позволяет считать целесообразным включение данного препарата в комплексную схему лечения детей и подростков с МС.

Литература

  1. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.М. // Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома инсулинорезистентности. Терапевтический Архив. — 1999. — 10. С.18-22.
  2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.Б., Шляхто Е.В., Красильникова Е.М. // Метаболический сердечно-сосудистый синдром — СПб.: Издательство СПбГМУ, 1999. — 208 с.
  3. Балаболкин М.И // Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушений углеводного обмена и сахарного диабета типа 2. Сахарный диабет №1(14), 2002.
  4. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н // Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Москва. 2002 г.
  5. И.И.Дедов, М.В.Шестакова. Сахарный диабет. Руководство для врачей. 2003 г.
  6. Консенсус конференции по инсулинорезистентности 5-6 ноября 1997 г. Американская диабетическая ассоциация. Международный медицинский журнал №1 2001г, стр.66-70.
  7. Князев Ю.А. Научно-методическое пособие для педиатров и эндокринологов (Возрастные гормонально-метаболические нормативы). Москва 1998.
  8. Cole TJ, Freeman JV, Preece MA. Body Mass Index reference curves for the UK, Arch Dis Child 1995;73:25-9.
  9. Elahi D. In praise of the hyperglycemic clamp. A method for assessment of beta-cell sensitivity and insulin resistance. Diabetes Care 1996;19:278-86.
  10. Manuel J. Castilio. Simple assessment of insulin sensitivity and secretion, Department of Medical Physiology, School of Medicine, University of Granada, Spain 2003.
  11. Matsuda M, DeFronzo R A. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerans testing Diabetes Care 1999;22:1462-71.
  12. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children 1987. Pediatrics 79:1.
  13. Stumvoll, Michael MD; Mitracou, et al. Use the Oral Glucose Toleranse Test to Assess Insulin Release and Insulin Sensetivity. Diabetes Care 2000;23:295-301.

Станислав Хан:
– Если мы все-таки заподозрили повышенную секрецию в организме кортизола, тогда мы должны пользоваться теми методами, которые у нас приняты. Это может быть ночной подавляющий тест с дексаметазоном, его методика на самом деле очень простая. Мы в 23:00 принимаем две таблетки дексаметазона и утром следующего дня сдаем кровь на кортизол. И наша цель, так как это проба подавляющая, подавить вот этим дексаметазоном кортизол. Если он будет меньше на утро, чем 50, тогда нужно радоваться, гиперкортицизма с большой вероятностью у вас в организме нет, то есть гиперпродукции. Второй валидизированный тест – анализ слюны вечером, но подходит он не всем, у курильщиков кортизол будет повыше. И третий тест – это сбор суточной мочи на кортизол. Эти три теста информативные, а кортизол утром абсолютно не информативный анализ.Только сейчас мне звонила из консультации коллега кардиолог, к которой пришла моя пациентка, у которой повышен кортизол, моих рекомендаций было мало, и она хочет узнать еще и у кардиолога, что это не опасно.

Станислав Хан: «Проблема ожирения решается рационом питания и физическими нагрузками»

питание 1.png

Гусейн Фараджов:
– Добрый день, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня мы продолжаем наш цикл программ, который будет посвящен ожирению, лишнему весу. И мы начинаем говорить о заболеваниях и состояниях, при которых встречается такая беда, как ожирение. У нас в гостях Станислав Хан – врач-эндокринолог, диетолог, аспирант кафедры эндокринологии №1 Сеченовского университета. Что такое ожирение?

Станислав Хан:
– Я буду придерживаться такого же мнения, как и все доказательные врачи-эндокринологи, что ожирение – это заболевание, как правило хроническое, которое требует, как и любое хроническое заболевание, постоянного лечения, поддержания.

Гусейн Фараджов:
– Чаще всего причина ожирения какая?

Станислав Хан:
– Ожирение в большинстве своем имеет алиментарный характер, когда нет какой-то определенной причины, в народе называется гормональный сбой или проблемы с надпочечниками, как правило, ожирение имеет алиментарный характер, когда мы едим больше, чем требуется для нашей жизнедеятельности.

Гусейн Фараджов:
– К вам приходит пациент с ожирением, когда вы решаете, что нужно смотреть гормоны и назначаете гормоны?

Станислав Хан:
– Практически с порога видно, кто имеет гормональные причины ожирения, а их достаточно немного в общей популяции, в 97 процентах случаев ожирение наносит алиментарный характер, но тем не менее иногда все-таки подозрение есть, когда мы хотим исключить гормональную причину.

Гусейн Фараджов:
– Мы рассмотрим несколько заболеваний, которые чаще всего встречаются в связи с ожирением, и первое – это аутоиммунный тиреоидит.

Станислав Хан:
– Аутоиммунный тиреоидит – довольно часто встречающееся заболевание, как правило, поражает молодых женщин, но встречается и у мужчин. В организме человека начинают в больших достаточно количествах циркулировать антитела к ТПО, знакомый многим анализ, по какой-то причине поражают щитовидную железу, и она не может вырабатывать гормоны Т3 и Т4, которые нужны для нормального обмена веществ, прежде всего для энергетического обмена, чтобы наши клетки имели столько молекул АТФ, сколько им нужно, и поражаются в первую очередь быстро делящиеся клетки, это клетки кожи, волос, нервная система, желудочно-кишечный тракт, и отсюда возникают такие жалобы, как выпадение волос, сухость кожи, общая слабость, усталость, депрессивные состояния. Чтобы выявить это заболевание, достаточно сдать первым этапом гормон ТТГ, он достаточно чувствительный, это гормон, который выделяется передней долей гипофиза, и уже по его результатам мы можем заподозрить аутоиммунный тиреоидит и как его проявление первичный гипотиреоз.

Гусейн Фараджов:
–Человек, который страдает лишним весом, решает пообследоваться, сейчас у нас все любят прийти в лабораторию и сдать анализы. Если брать щитовидную железу, то достаточно ТТГ, один анализ.

Станислав Хан:
– Прежде всего мы должны думать о финансовой составляющей пациента. Можно сдать дорогие анализы на все микроэлементы и получить оттуда 2-3 анализа, которые будут действительно информативные. То же самое здесь, если есть подозрения, то достаточно сдать сначала ТТГ, при его повышении затем уже посмотреть не Т3 и Т4 сразу, а свободный Т4 и антитела к ТПО. Если есть повышение, можно прийти к эндокринологу и он назначит только те обследования, которые нужны.

Гусейн Фараджов:
– Какая симптоматика может быть при аутоиммунном тиреоидите?

Станислав Хан:
– Это заболевание сложное в плане диагностики, потому что есть маски гипотиреоза, проявления могут быть самые разнообразные, и они не специфические. Нет какой-то определенной жалобы, которая указывала бы с большой вероятностью на это заболевание. Это могут быть жалобы, начиная с выпадения волос, сухости кожи, поражения желудочно-кишечного тракта, заканчивая нарушением менструального цикла. Но все же для объективности эти проявления со стороны нарушения менструального цикла должны быть при запущенных формах, когда гипотиреоз выраженный и его очень долго не лечили, только тогда уже присоединяются эти жалобы.

Гусейн Фараджов:
– Дальнейшие какие обследования происходят?

Станислав Хан:
– Диагностика аутоиммунного тиреоидита включает в себя три пункта: гипотиреоз, подтвержденный лабораторными анализами, то есть это повышение ТТГ, снижение свободного Т4, наличие антител к ТПО и изменение по данным УЗИ щитовидной железы. Часто любят ставить подтвержденный аутоиммунный тиреоидит по данным только УЗИ при абсолютно нормальной функции щитовидной железы, и это может вызвать беспокойство со стороны пациента.

Гусейн Фараджов:
– Мы часто видим «диффузные изменения щитовидной железы».

Станислав Хан:
– И после этого вытекает диагноз ХАИТ, и это неправомочно, потому что нет критериев, которые подтвердили бы аутоиммунный тиреоидит.

Гусейн Фараджов:
– Вы всегда пальпируете щитовидную железу пациентов?

Станислав Хан:
– Во время коронавируса мы делаем это в перчатках, без эпидемии мы делали это своими руками.

Гусейн Фараджов:
– И в дальнейшем это постоянный прием препаратов? Из чего состоит лечение?

Станислав Хан:
– Если есть гипотиреоз, то организм испытывает недостаток гормонов щитовидной железы и их необходимо восполнять. Восполнять нужно таблетками, которые сейчас на нашем рынке доступны, они не такие дорогие, ежедневным приемом за 30-40 минут до еды строго натощак. И заранее расскажу самые главные страхи наших эндокринологических пациентов, что «посадили» на гормоны или просто всяческое нежелание, избегание приема гормонов, это абсолютно непонятная вещь, почему так наши пациенты боятся гормонов. Гормоны щитовидной железы жизненно необходимы, особенно если мы говорим про женщин, которые планируют беременность. Есть гормоны, которых опасаться стоит, но это глюкокортикоиды, когда они по жизненным показаниям необходимы пациенту, возникают побочные эффекты, в том числе и внешне проявляющиеся.

Гусейн Фараджов:
– В данном случае прием гормонов постоянный и самостоятельно дозу менять не рекомендовано?

Станислав Хан:
– Дозу мы подбираем пациентам.

Гусейн Фараджов:
– Но пациент не может поменять дозу, я говорю это потому, что пациенты это делают, могут просто отменить прием, потому что он себя хорошо чувствует, или попасть к другому доктору, который скажет, переборщили уже, прекращайте прием.

Станислав Хан:
– Были такие случаи, когда на фоне приема тироксина ТТГ нормализуется буквально за полтора месяца. И пациенты думали, что они выздоровели и отменяли прием препарата. Поверьте мне, если у вас был аутоиммунный тиреоидит и первичный гипотиреоз, если вы пересдадите ТТГ, через месяц-полтора он у вас заново повысится, поэтому это постоянный прием, пожизненная терапия. Но тут сразу психологически могу успокоить, кажется страшно на первый взгляд, что нужно принимать препарат каждый день в течение всей жизни, но аутоиммунный тиреоидит достаточно «доброе» заболевание, которое при компенсации гипотиреоза, если вы будете принимать нужную дозу, прогноз жизни никак не уменьшается. Поэтому здесь не нужно себя мучить, искать и открывать заново Америку, принимайте препарат, живите спокойно и радуйтесь жизни.

Гусейн Фараджов:
– Были времена, когда не было препаратов, просто подумайте, как жилось тогда. Сейчас есть возможность принимать препараты и жить прекрасно. К чему может привести прием глюкокортикоидов, потому что они все чаще и чаще назначаются. В чем тут опасность и какие могут быть подводные камни?

Станислав Хан:
– Во время коронавируса очень многих интересует вопрос, что в стационаре назначали большие дозы глюкокортикоидов. Действительно, даже короткий прием может нести негативные последствия для организма, но важно понимать соотношение риска и пользы. Иногда глюкокортикоиды являются единственной возможной терапией, которая применяется при аутоиммунных заболеваниях, достаточно серьезных, и здесь было бы глупо не принимать глюкокортикоиды, смотря на их побочные эффекты. Поэтому врачи, ревматологи в том числе, взвешивают несколько раз пользу и риск, и если чаша весов будет в пользу положительного влияния на пациента, тогда глюкокортикоиды должны быть назначены, и пациент должен их принимать, чтобы прожить как можно дольше.

Гусейн Фараджов:
– В данном случае очень важно, что эта группа препаратов самостоятельно не должна применяться.

Станислав Хан:
– Во время ординатуры нам рассказывал профессор, заведующий кафедрой. У молодой достаточно пациентки были проявления синдрома Кушинга, это большие щеки, лунообразное лицо, горбик появляется, тонкие конечности, красные стрии, то есть растяжки, они есть у пациентов с ожирением, но при Кушинге их невозможно перепутать, это ярко-багровые растяжки. Внешне пациентка полнела, все проявления были, как из учебника. Но дело в том, что не могли найти субстрат, опухоль ни в надпочечниках, ни в головном мозге, в гипофизе, и только уже спустя некоторое время она сама позвонила врачу и прислала фотографию крема, которым она мажет собаку, и все оказалось намного проще.

Гусейн Фараджов
– Расскажите немнож:ко про болезнь Кушинга.

– Станислав Хан:
Если говорить о профите этой программы, мы на своем приеме видим часто еще одни бессмысленные анализы, когда люди пытаются проверить надпочечники, хотя в этом очень мало смысла, и синдром усталых надпочечников – это то заболевание, которого нет в доказательной медицине, но тем не менее люди в поисках причины набора веса (всем трудно признаться, что причины в том, что мы много едим) сдают кортизол, назначают многие доктора сейчас кортизол утром, и иногда они приносят с огромными глазами повышенный кортизол. И я спешу расстроить: в одной трети случаев это может быть норма, у меня тоже повышенный кортизол утром, я его ради интереса сдал. Кортизол утром – это тот анализ, который сдается только в одном случае, когда мы пытаемся исключить надпочечниковую недостаточность, то есть когда в нашем организме мало кортизола.

Гусейн Фараджов:
– Я все чаще в назначениях докторов разных специальностей вижу направления на кортизол. Как правильно человек должен готовиться и сдать этот анализ?

Станислав Хан:
– Если мы все-таки заподозрили повышенную секрецию в организме кортизола, тогда мы должны пользоваться теми методами, которые у нас приняты. Это может быть ночной подавляющий тест с дексаметазоном, его методика на самом деле очень простая. Мы в 23:00 принимаем две таблетки дексаметазона и утром следующего дня сдаем кровь на кортизол. И наша цель, так как это проба подавляющая, подавить вот этим дексаметазоном кортизол. Если он будет меньше на утро, чем 50, тогда нужно радоваться, гиперкортицизма с большой вероятностью у вас в организме нет, то есть гиперпродукции. Второй валидизированный тест – анализ слюны вечером, но подходит он не всем, у курильщиков кортизол будет повыше. И третий тест – это сбор суточной мочи на кортизол. Эти три теста информативные, а кортизол утром абсолютно не информативный анализ.Только сейчас мне звонила из консультации коллега кардиолог, к которой пришла моя пациентка, у которой повышен кортизол, моих рекомендаций было мало, и она хочет узнать еще и у кардиолога, что это не опасно.

Гусейн Фараджов:
– Поговорим про инсулинорезистентность. Я как уролог-андролог на приеме обращаю на это внимание, и когда приходят мужчины с лишним весом, в первую очередь думаем об этом. Расскажите про это состояние и когда можно заподозрить инсулинорезистентность?

Станислав Хан:
– Я ни в коем случае не отрицаю состояние инсулинорезистентности, я лишь отрицаю его лабораторную диагностику, потому что анализ крови на инсулин является вторым по востребованности, хотя он абсолютно не информативен. Сейчас в меня полетят камни как от врачей, так и от пациентов, но тем не менее инсулин – это тот анализ, который не информативен, но пробуют считать индекс HOMA, индекс Caro, которые говорят о том, что у пациента есть инсулинорезистентность, нет, потому что сам инсулин по себе очень вариабелен, он зависит от того, что вы ели накануне, и инсулин в крови мы не измеряем. То же самое на приемах, часто приходят пациентки с четкой уверенностью, что у них диагностирована инсулинорезистентность, хотя это не диагноз, и им назначается метформин, глюкофаж более известен в народе, и они принимают его при абсолютно нормальных показателях глюкозы, гликированного гемоглобина, это неправильно, потому что показания для метформина – это диабет и преддиабет.
Инсулинорезистентность, если говорить для пациентов простым языком, в нормальном состоянии, когда мы едим пищу, которая содержит углеводы, у нас повышается закономерно уровень глюкозы в крови, повышенный уровень глюкозы в крови – это не есть норма, и все наши системы пытаются эту глюкозу убрать из кровотока. И убирается в основном в три ткани: печень, мышечную ткань, самый главный орган, который потребляет глюкозу, и жировую ткань. Вырабатывается инсулин, инсулин можно представить как ключи, открывает дверцы в эти клетки, и глюкоза уходит из кровотока.
Что происходит при инсулинорезистентности? Инсулинорезистентность сопровождает избыточный вес, жировой ткани становится больше, поджелудочная железа имеет определенный предел, когда она способна выработать инсулин. Инсулин выделяется, но его либо не хватает, потому что ткани стало больше, либо он не может открыть дверцу, и у нас возникает компенсаторный выброс еще инсулина, и мы можем выявить иногда повышенный уровень инсулина. Но главная моя мысль будет сегодня, что инсулинорезистентность является причиной ожирения. Что очень любят делать, и возникают огромные инсинуации, что сначала инсулинорезистентность, потом ожирение, вот это не совсем так. Причинно-следственная связь наоборот, сначала лишний вес, лишние килограммы, а уже потом патогенетически обоснованно возникает инсулинорезистентность.

Гусейн Фараджов:
– Достаточно на приеме глюкозы, гликированного гемоглобина, ТТГ. Пролактин нужно включать в этот список?

Станислав Хан:
– Не всем, только если есть жалобы, потому что пролактин имеет определенные проявления. У женщин это нарушение менструального цикла, выделение молозива из груди, снижение либидо, у мужчин снижение потенции. Если такие проявления есть, они необязательно будут связаны с гиперпролактинемией, то есть повышенным пролактином, тогда стоит действительно сдать пролактин. Но повышенный пролактин – это не повод бить тревогу, это не значит, что у вас гиперпролактинемия, потому что очень чувствительный показатель, на него могут влиять стресс, половой контакт, физические нагрузки. Мы смотрим на само повышение пролактина. Если при норме до 500 он повышен, 600, или даже 700, или даже 800, это физиологическое повышение.

Гусейн Фараджов:
– Нужно ли сразу макропролактин смотреть или достаточно просто пролактин?

Станислав Хан:
– Все зависит от уровня повышения. Следующим этапом мы подумаем в динамике смотреть небольшое повышение пролактина. Если это значение выше гораздо, тогда можно сдать на макропролактин.

Гусейн Фараджов:
– После какой цифры вы начинаете обследование? Ведь очень часто бывает гипердиагностика, увидели высокий пролактин – сразу МРТ головного мозга.

Станислав Хан:
– Опираясь на свою практику, от 1200, 1300 и выше, тогда я вторым этапом возьму пролактин и макропролактин, если это не макро, тогда я уже направлю на МРТ головного мозга, а всем подряд даже с небольшим повышением пролактина делать МРТ головного мозга – это лишняя трата денег и времени.

Гусейн Фараджов:
– При всех этих состояниях возможно ожирение. Будут ли проявления лишнего веса внешне отличаться при аутоиммунном тиреоидите, при диабете?

Станислав Хан:
– Любое похудение начинается с похода к эндокринологу, найти причины многие желают, и даже если у вас аутоиммунный тиреоидит, к ожирению он привести не может, будет небольшая прибавка массы тела, плюс 3-5 килограммов, но это не ожирение. Поэтому какой бы ни был запущенный гипотиреоз, не сбрасывайте все на него.
Гиперпролактинемия, то есть повышенный пролактин, здесь может быть сильно выраженное ожирение, но тоже в редких случаях. Непосредственно к ожирению может приводить эндогенный гиперкортицизм, когда повышен кортизол в крови, но здесь ожирение будет иметь свои специфические особенности, строение тела, которое позволит нам заподозрить. Поэтому только одну болезнь выделю, потому что была пациентка, которая ходила в зал три раза в неделю, питалась правильно и, к сожалению, эффекта было мало. Но и то там было не ожирение, там был избыточный вес, который после оперативного лечения, когда мы удалили источник продукции кортизола, нивелировался, сейчас она модель.

Гусейн Фараджов:
– Вы занимаетесь лечением основных заболеваний. А как вы лечите ожирение?

Станислав Хан:
– На приеме мы видим кучу расстроенных лиц, когда мы говорим, что гормоны не влияют на ваш вес, потому что лично я не придумываю заболевания. Если гормональный фон в порядке, то мы говорим пациент правду, и здесь много обид и слез, потому что пациентки надеются иногда найти что-то. Если источника лишних килограммов нет, то здесь самые простые традиционные рекомендации – работа с питанием. Пациенты также не должны забывать о важной составляющей, это психологическая поддержка, потому что у многих есть расстройства пищевого поведения, но об этом лучше поговорить со специалистами.
Мой подход – это работа с питанием, я даю пациентам 3 месяца-полгода, и если ко мне приходит пациент и говорит о том, что не получается, нужен какой-то толчок, нужна поддержка, мы рассматриваем вопрос медикаментозной терапии. Сейчас на рынке есть эти препараты, и я их в своей практике активно использую, но нужно донести до пациента, что это не замена всех рекомендаций, это как дополнительная помощь, только с этой мыслью мы должны их назначать.

Гусейн Фараджов:
– То есть три месяца вы только лишь работаете с пищевым поведением.

Станислав Хан:
– Рацион питания. Я не люблю слово диета, потому что диета имеет какие-то временные ограничения. Это рациональное питание, сбалансированное по калориям и по соотношению белков, жиров, углеводов и клетчатки, и это физические нагрузки. Если 3 три месяца-полгода эффекта нет, пациентка еще больше набирает и сама просит дать ей какую-то помощь, предлагаем медикаменты.

Гусейн Фараджов:
– Как часто это имеет эффект в процентном соотношении?

Станислав Хан:
– Крайне редко, но иногда даже удивительно для меня, приходит 1-2 человека из 100, просто кто-то взялся за себя, кто-то продолжает плыть по течению и набирать дальше.

Гусейн Фараджов:
– Какие препараты вы применяете?

Станислав Хан:
– В своей практике я руководствуюсь рекомендациями по ожирению, есть три препарата: сибутрамин, орлистат и лираглутид.

Гусейн Фараджов:
– Все эти препараты по назначению врача. Какие показания и противопоказания у этих препаратов и когда вы их назначаете?

Станислав Хан:
– Сибутрамин, в аптеках можно найти Gold line plus, его точкой приложения является аппетит и больше действует на снижение аппетита. Здесь важно проанализировать жалобы пациентов. Если у них зверский аппетит или ночной жор, мы можем назначить сибутрамин. Препарат зарегистрированный, были вопросы о его безопасности, сейчас этот вопрос открыт, то есть мы не можем сказать однозначно, что он опасен или безопасен, нужны дополнительные исследования.

Гусейн Фараджов:
– И все-таки должны быть показания. Я всегда привожу свой пример, я принимал этот препарат, и мне это помогало, я для себя выработал модель приема пищи.

Станислав Хан:
– Пациенты не должны сами себе назначать, отсюда идут страшные истории на форумах.

Гусейн Фараджов:
– Какие противопоказания у Gold line?

Станислав Хан:
– Выраженные сердечно-сосудистые заболевания, то есть пациентам с ишемической болезнью сердца мы не должны рекомендовать такие препараты, с неконтролируемой артериальной гипертензией, когда очень трудно поддаются лечению высокие цифры артериального давления, нарушение ритма сердца. И мы должны будем отменять препарат, если увидим повышение частоты сердечных сокращений либо самого артериального давления, и это все должно проходить под наблюдением доктора, на первый взгляд безобидный препарат должен четко иметь свой профиль по безопасности.
Орлистат – замечательный препарат, который показан пациентам, у которых в рационе большой процент жирной пищи, такие пациенты тоже встречаются. Этот препарат блокирует ферменты, которые расщепляют жиры в нашем желудочно-кишечном тракте, и примерно 30 процентов жиров не всасываются и не попадают в кровоток, а выводятся естественным путем. Препарат хороший, он действует локально, в аптеках тоже можно найти.

Гусейн Фараджов:
– Кому он подходит?

Станислав Хан:
– Если мы проанализировали дневник питания и посчитали жиры, белки и углеводы, и мы видим превалирующую долю жиров, этот препарат будет рекомендован и он будет эффективен. Побочные эффекты примерно вы уже догадываетесь какие. И это даже не побочные эффекты, это следствие его точки приложения. Если в рационе будет много жиров по-прежнему и вы будете принимать препарат, жиры эти не будут расщепляться в организме, они должны куда-то деваться, и вы сами понимаете, какие жалобы будут возникать на этом фоне.

Гусейн Фараджов:
– Это жидкий стул?

Станислав Хан:
– Если бы. Это могут быть подтекания из того самого места жира, и многие пациенты, которые не понимают, как он работает, говорят о том, что возникают ужасные ситуации при смехе, чихании, и это из-за того, что принимают его бесконтрольно. И если мы уменьшили в своем рационе жиры и дополнительно принимаем препарат, такие побочные эффекты нивелируются. В орлистате есть дополнительное вещество гуммиарабик, которое способствует смягчению этих побочных эффектов. Они есть, но встречаются все реже.

– Гусейн Фараджов:
Какие противопоказания для этого препарата?

Станислав Хан:
– Индивидуальная непереносимость, потому что она есть у любого препарата. А так серьезных противопоказаний на первый взгляд не скажу.

Гусейн Фараджов:
– Я думаю, что то состояние, когда не управляется стул, будет еще одним звоночком для пациента – перестань есть жирное. Это должно сработать, и такой побочный эффект можно превратить в воспитательный. И препарат саксенда.

Станислав Хан:
– Это лираглутид, сейчас есть препарат саксенда, который зарегистрирован для пациентов с ожирением. Препарат замечательный, агонист глюкагонподобного пептида, у него есть масса дополнительных положительных эффектов. Он уменьшает продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту, тем самым снижается аппетит, повышается энергообмен, то есть мы теряем больше калорий. Есть минусы, это противопоказания, перенесенный острый панкреатит, и есть открытый вопрос по поводу медуллярного рака щитовидной железы, тоже нужно быть аккуратным, хотя бы сдать анализ крови на кальцитонин.

Гусейн Фараджов:
– В любом случае это препарат рецептурный и под контролем врача, не заниматься самолечением. В каких случаях Вы его назначаете?

Станислав Хан:
– Лираглутид замечательный, потому что и на сердце хорошо влияет, есть исследования, что сохраняет бета-клетки поджелудочной железы. Минусы – это его цена, препарат не дешевый, тем более для такой страны, как Россия, он стоит порядка 22 тысяч пять ручек, их хватает примерно на два месяца, и инъекционная форма введения, то есть подкожные уколы психологически многим пациентам достаточно трудно принимать. Если все противопоказания исключены и пациент готов финансово принимать этот препарат, я его назначаю с удовольствием. У меня очень много пациентов находятся на орлистате, это те, кто финансово более затруднены и у них есть много жира в рационе, и саксенда, тоже огромный пул пациентов находятся на ней.

Гусейн Фараджов:
– Какая длительность лечения препаратом саксенда?

Станислав Хан:
– Саксенда не ограничена по приему, мы смотрим социальные факторы, если тяжело финансово, но хотя бы полгода пытаемся потянуть, уменьшаем дозировку. Терапевтическая дозировка – 3 миллиграмма, мы уменьшаем хотя бы до 1,8-2,4. Все зависит от целей, если пациенту комфортно, может принимать длительно.

Гусейн Фараджов:
– Делая вывод из нашего разговора, выход всегда есть, самое главное – найти своего врача. И если ожирение – это болезнь, то должно лечиться врачом. Ваши пожелания пациентам или людям, которые борются с лишним весом.

Станислав Хан:
– Ожирение – это действительно эпидемия, это проблема, которая с развитием нашего общества играет большую роль, поэтому каждый должен понимать, что это не крест на себе, есть помощь, за помощью главное обратиться. Начинайте принимать активные действия, меняйте свой образ жизни, меняйте рацион питания, физическую активность и находите своего врача, который вам будет в этом помогать. Желаю удачи на этом пути.

Гусейн Фараджов:
– Будьте здоровы, следите за своим весом, но не забывайте, что ощущение счастья должно присутствовать в любом случае.

Оцените статью
( Пока оценок нет )
Поделиться с друзьями
Добавить комментарий